Sepsis

La infección tiene un componente localizado y otro generalizado con repercusión sistémica, por acción directa o por toxinas que generan lesión inflamatoria local y sistémica de tejidos y órganos. Infección en la cirugía: Tiene dos grandes vertientes de estudio:

a) Inf. Producidas eventualmente por cirugía: la apertura de la piel y de los tejidos superficiales y profundos y puede romper la barrera natural de defensa y favorece el ingreso y desarrollo de gérmenes en los tejidos (infección).

b) El tratamiento (quirúrgico) de infecciones ya producidas Trilogía de la infección: 3 factores determinan la magnitud de la sepsis: -Capacidad patógena del germen -Capacidad de defensas del organismo -Factores locales y/o accidentales que favorecen desarrollo (o impiden accionar de las defensas)

I. Sepsis proveniente del procedimiento quirúrgico

Los procedimientos quirúrgicos son invasivos pueden favorecer el ingreso y desarrollo de gérmenes al organismo, especialmente si no se toman los recaudos necesarios. Todos los procedimientos quirúrgicos deben como prioridad atender a impedir que por el procedimiento el ingreso (o difusión) de gérmenes. Por lo cual se toman en forma “obsesiva” para disminuir al máximo la contaminación de una herida quirúrgica. Cirugía como tratamiento en los procesos sépticos localizados: Algunos procedimientos están dirigidos al tratamiento (eliminación) de una determinada colección Asepsia : Incluye tanto la esterilización, desinfección y la antisepsia y son todos los métodos dirigidos a eliminar los gérmenes presentes en el área quirúrgica. ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ METODOS DE ESTERILIZACION:

Calor Seco: Logrado con estufa (eléctrica) a mas 120º C. Útil con material metálico. Pero suele quemar con facilidad géneros o plásticos.

Calor húmedo: Con el autoclave (similar una olla a presión) se logran temperaturas de 120º o más sin dañar lo materiales. Es uno de los más usados en la actualidad.

Uso de Gases (Oxido de Etileno, Amprolene) que penetran bolsas de plástico de grano fino (que no permiten el ingreso de gérmenes) y en condiciones determinadas son bactericidas. Se usa en todo tipo de material plástico, ópticos y herramientas (motores) que no pueden calentarse. Es difícil de manejar y se necesita un especialista.

Radiación Gamma: En determinadas circunstancias la irradiación electromagnética gamma y en determinados materiales se usa para esterilizar instrumental (jeringas, agujas, etc) en forma masiva. Formalina en tabletas colocadas en recipiente cerrado libera formalaldehido que destruye bacterias. Para material que no puede ser calentado ni humedecido. Se necesitan un mínimo de 48 hs. y es difícil de controlar la eficacia.

Flameado: Método casero de urgencia con el calor de la llama o quemando material con alcohol se logran temperaturas esterilizantes. Método que no es seguro, sólo elementos metálicos los cuales se deterioran.

Glutaraldehido: Solución desinfectante en la que sumergen herramientas ópticas y equipos de endoscopia, que puede lograr esterilización.

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Antisepsia: Consiste en todos los métodos que disminuyen (en forma significativa) la cantidad de gérmenes

en la piel del paciente las manos del cirujano o sus ayudantes.

Los Antisépticos son bactericidas. Aplicados sobre la piel o mucosas de un paciente (previamente limpia) logran disminuir en forma muy considerable la cantidad de gérmenes en forma suficiente como para que la contaminación sea despreciable. Se usan tres o cuatro productos. Los Requisitos para elegir un antiséptico son: Que sea efectivo, que tenga penetración, que no produzca daño en los tejidos y que tenga un costo apropiado. La solución de Lugol o alcohol iodado al 2 % y la Povidona yodada son los que ofrecen mayor beneficio. La alternativa por eventual por anafilaxia o alergia es la Clorehexidina Los antisépticos se usan sobre la piel circundante de la herida traumática. No tiene sentido aplicarlos en zona cruenta, se inactivan ante la presencia de proteínas de sangre o linfa y pueden dañar la circulación dérmica. El lavado de las heridas traumáticas se debe realizar con solución salina isotónica, se desaconseja el agua oxigenada porque daña la microcirculación dérmica y subdérmica (por acción reductora de los radicales oxidantes)

Ámbito quirúrgico: el quirófano. Construcción y cobertura de paredes fáciles de limpiar, limpieza máxima, en el funcionamiento sometidos a distintos grados de aislamiento. Disminución racional del material y personas que circulan dentro (Circulación restringida).

Eliminar comunicaciones libres con el ambiente exterior (ventanas, etc.). Uso de radiación ultravioleta y de flujo laminar son métodos muy caros prácticamente no utilizados en nuestro medio, e indicados sólo en intervenciones de altísimo riesgo. Antisépticos (del curso de Emergentología)

Infecciones producidas por la cirugía u otros procedimientos afines (partos) La rotura de la continuidad de piel y mucosas, el daño tisular, hematomas, zonas con déficit de irrigación propios de sección y resección de tejidos favorece el desarrollo de gérmenes. Los Gérmenes que contaminan una herida operatoria pueden provenir: 1) del medio y operador quirúrgico, 2) de la piel circundante a la incisión o secreciones vecinas a la herida operatoria 3) órganos internos contaminados (Tubo intestinal) partícipes o vecinos al órgano operado. Quizás el aspecto más importante de la técnica quirúrgica o intervencionista (obstetricia) sean el conjunto de precauciones que se toman para evitar cada una de las fuentes de contaminación. Antibióticos y Cirugía: la aparición de los antibióticos hace nada más que aproximadamente 40 años, con la aparición permanente de nuevos productos con espectro y penetración y acción más y más intensa. Los A. han cambiado el curso de las enfermedades operadas, pero de ninguna manera pueden reemplazar las medidas precautorias de la contaminación (Asepsia). Es más ni son complementarias. Son una herramienta más. Pueden ser usados como 1) Prevención con una dosis alta horas antes de la intervención. 2)Como Profilaxis: Se elige en forma empírica un antibiótico que pueda ser efectivo ante una flora presente en una intervención quirúrgica con ala frecuencia de gérmenes en el campo quirúrgico y 3) Como tratamiento de un proceso infeccioso reconocido que en un comienzo es empírico y luego específico por cultivo, antibiograma e identificaron de gérmenes.

II. Procesos sépticos – papel de la Cirugía en el tratamiento

En sentido estricto se entiende por sepsis la invasión, desarrollo y acción nociva de gérmenes dentro en el interior o en el seno de los tejidos. Para que se produzca una sepsis siempre se reconocen la conjunción múltiples factores. Los factores que favorecen la infección son reconocidos como tales en forma generalizada. Para atender con criterio preventivo o curativo que esto sucede ha menester tener muy presente estos factores. Hay distintas formas de agruparlos para su análisis y para tenerlos siempre presente. Dado la necesidad de reconocer todos los factores presentes que predisponen o facilitan la producción y generalización de la infección en cada paciente, una manera muy útil de estudiarlos es reconocer 3 grandes grupos de factores:

1-Dependientes del paciente relacionados especialmente con la disminución de la capacidad de defensa. Estos a su vez pueden ser: Integridad de las barreras defensivas: Piel, mucosas, éstasis en el lumen de una cavidad natural., etc. Inmunodepresión: producida a su vez por fármacos (quimioterapia), enfermedades, malnutrición, etc. Factores humorales y celulares (citoquinas) Hemorragias importantes o hipoalbuminemia.

2-Dependientes del tipo de germen por su grado de patogenicidad. En la prevención : Es importante intentar detectar de cual germen es el más probable que pueda colonizar dentro de un determinado paciente En el tratamiento de una sepsis: Es necesario presuponer, luego determinar (etiología) el tipo de germen presente los antes posible, para tomar cuanto antes las medidas más efectivas. Por su comportamiento las bacterias se dividen en Aerobias y anaerobias. Las anaerobias son siempre de rápido y alto grado de patogenicidad y suelen provenir del tubo digestivo (incluyendo boca), eventualmente de la vía urinaria. Por su morfología se reconocen: Cocos (o diplococos) y bacilos grampositivos o gram negativos.

3-Dependientes de factores anatómicos, locales y circunstanciales Anatómicos: Regiones anatómicas normales que por su estructura o contextura pueden facilitar la instalación y desarrollo de infección. Ejemplos: Vainas tendinosas, tejido areolar del mediastino mal irrigado, etc. Cuerpos Extraños: facilitan la instalación y desarrollo bacteriano: hematoma, sangre o líquidos en cavidad peritoneal, tejidos desvitalizados, trozos de tela, madera, etc. Tejidos irradiados, con mala circulación o con daño previo local

Antibióticos: A pesar de que los antibióticos han cambiado el curso de cirugías de alto riesgo, por principio metodológico los antibióticos por sí mismos no previenen ni curan las infecciones bacterianas. Son de extremo valor en la prevención y el tratamiento de las infecciones en cirugía como complemento de las medidas básicas. Para aprovechar esta acción es imprescindible sospechar o mejor conocer el germen contra el que se esta actuando.

Desarrollo de una infección o sepsis-tipos: Localizada y sistémica Todas las infecciones tiene un componente localizado y sistémico en mayor menor grado. Algunas fuertemente localizadas por bloqueo del organismo tienen muy poca repercusión sistémica, otras con muy poca capacidad de bloqueo se difunden y diseminan precozmente. Pueden ocurrir situaciones intermedias múltiples con mayor o menor grado de bloqueo y por lo tanto con un menor o mayor pasaje de gérmenes o toxinas al resto del organismo, incluso esta capacidad de bloqueo cambia en los distintos momentos de una sepsis. Capacidad de bloqueo: Ingresado el germen al organismo se producen fenómenos de inmunidad inespecíficos a nivel celular (macrófagos, leucocitos, fibroblastos, etc) y tisular. Posteriormente en 1 o 2 semanas se producen anticuerpos específicos circulantes Fenómenos locales: Dependiendo de los 3 factores enumerados que facilitan o impiden la infección (agresividad del germen, estado inmunológico del huésped y factores locales, anatómicos y cuerpos extraños). En la medida en que exista n cierto equilibrio entre la agresividad del germen y la capacidad del individuo se comienza a producir alrededor del acumulo de gérmenes el acceso de mas celular leucocitarias, fibroblastos y proteínas que en conjunto desarrollan una barrera que se hace en el término de días mas eficiente para bloquear la infección. A esta barrera de bloqueo le llamamos membrana piógena. De acuerdo a la preeminencia de los 3 factores enunciados, esta membrana piógena podrá ser mas o menos efectiva para bloquear la diseminación de la supuración y el pasaje de toxinas al resto del organismo. En la medida en que se haya desarrollado una colección purulenta, esta NO curará si no se evacua (al exterior o tubo digestivo o respiratorio) en forma espontánea o drenada.

Drenajes: Métodos o sistemas que se usan para facilitar la salida de sangre o secreciones al exterior y que impidan se acumulen en cavidades virtuales (peritoneo, pleura) o en el seno de los tejidos. Constituidos por tubos de látex o plástico que por su luz o por capilaridad facilitan la salida de lo acumulado o producido. Los drenajes se extraen cuando dejaron de cumplir la función por la cual se los colocó.

Absceso: Colección purulenta circunscripta a una cavidad neoformada. Esta cavidad se encuentra limitada por una membrana piógena que la aísla en mayor o menor grado del resto del organismo. La m. piógena es un barrera que se produce por un proceso agudo inflamatorio y fibroblástico después. Concurren a formar esta pared o barrera proteínas, leucocitos, macrófagos, fibroblastos, etc. En el centro una cantidad de detritus celulares, leucocitos, exudación de líquido, proteínas y gérmenes se forma el pus. El pus esta separado o mas o menos aislado de la circulación y del resto del organismo según el grosor y calidad de la membrana piógena formada. Para que la membrana piógena se puede formar es necesario que se den ciertas condiciones: 1-Que la patogenicidad del germen de tiempo para que se forme. 2- Que el paciente tenga “recursos” (inmunológicos, proteínas, etc) para desarrollarla rápidamente. 3-Factores regionales dependientes de la presencia de cuerpos extraños, de circulación suficiente y no esté abierta una cavidad preformada). El pus y el absceso darán manifestaciones locales de proceso inflamatorio (T-C-R-D) y en mayor o menor grado en cada etapa de su evolución mayor o menor compromiso general: fiebre, escalofríos, leucocitosis.

Flemón: (Robins, 3ª Ed.- Michans 4ª Ed.) Cuando se produce una infección bacteriana en la que no fue posible que el organismo formara una membrana piógena (alta patogenicidad del germen, alteración de defensas o fac. locales) la supuración se difunde entre los tejidos, disecándolos, formando colecciones más planas y anfractuosas. La absorción de toxinas y gérmenes es máxima y son graves por su importante repercusión gral. Localizada en el TCS se la llama también celulitis supurada o necrotizante a la producida por anaerobios.

Empiema: Cuando la colección bacteriana se produce o cae en una cavidad preformada la secreción purulenta esta libre. Empiema pleural, peritoneal o articular.

Plastrón: Proceso por el cual dentro del abdomen alrededor de un foco imitativo (séptico) el epiplón, intestino (mas frecuente el delgado) con mesenterio y peritoneo parietal se movilizan rodean, se adhieren entre sí y bloquean el foco resultando en una especie de barrera similar a una membrana piógena (absceso intraperitoneal o inter-asas). Cuando este conjunto de epiplón, vísceras y colección se palpa a través de la pared se lo denomina “plastrón”. Ejemplo: plastrón apendicular, diverticular, vesicular.

Infecciones de tratamiento quirúrgico: colecciones purulentas o líquidos y secreciones infectadas* en que el fundamento del tratamiento quirúrgico es la evacuación, drenaje del contenido y avenamiento (drenaje) amplio de la cavidad al exterior. Una colección purulenta no se resuelve si no se la evacua (drenaje). Por supuesto el tratamiento quirúrgico debe incluir la eliminación de la causa de la infección en caso de que aun esté presente. Las defensas del paciente y la capacidad plástica de la membrana piógena tienen una importancia fundamental, para lograr la curación, mucho más que el uso de los antibióticos para combatirla.

peritonitis, apendicitis, colecistitis aguda, empiema pleural, absceso de margen de ano, etc.

Resistencia bacteriana: Las bacterias en mayor o menor grado, con mayor o menor rapidez (según los gérmenes) son capaces de desarrollar resistencia bacteriana a los antibióticos. Por lo cual se recomienda No al uso indiscriminado si al uso del antibiótico indicado, utilizando el de menor a mayor espectro sucesivo si fuera necesario El ideal es usar el antibiótico con identificación del germen y antibiograma. La elección del antibiótico depende de una elaboración en la que juegan múltiples factores: Antibiograma, toxicidad, tiempo estimado de administración, posibilidad de dejar otros para etapas posteriores en caso de tener que rotarlos o cambiarlos, etc.

Infecciones hospitalarias: Se ha comprobado en forma incontrovertible que los gérmenes capaces de infectar pacientes intrahospitalarios son mucho más patógenos y resistentes a antibióticos que las mismas infecciones producidas por gérmenes extrahospitalarios o domésticos- Este concepto con lleva a dirigir una cantidad de cuidados del paciente internado para evitar una contaminación con una bacteria intrahospitalaria, por ejemplo medidas como Antisepsia extrema en procedimientos de curación y sondajes y altas precoces de internación

BACTERIOLOGÍA EN PATOLOGÍA QUIRÚRGICA

ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR BACTERIAS

(Este resumen básico es incompleto creemos tiene utilidad para el Curso de Clínica Quirúrgica. Asimismo algunos de los conceptos vertidos es discutible. Ulteriormente debe ser ampliado por un libro de medicina interna)

Por la frecuencia con que se presentan en la práctica médica las infecciones por bacterias, es fundamental el conocimiento en cada una de ellas de las manifestaciones , el diagnostico oportuno, el tratamiento y la profilaxis. Elementos Básicos deben ser recordados para comprender el comportamiento de las infecciones bacterianas y la importancia de las manifestaciones en la patología médica. Así como también en el diagnóstico y la interpretación de los exámenes complementarios.

El manejo efectivo de una infección bacteriana implica : 1-Reconocer las manifestaciones típicas de una infección bacteriana. En clínica quirúrgica por ejemplo reconocer la presencia de una colección purulenta (signos de flogosis, fluctuación) 2-Manifestaciones inespecíficas de laboratorio de infección bacteriana: a- Leucocitosis con neutrofilia: Presente precozmente en casi todas las infecciones bacterianas. b- Aumento de la velocidad de eritrosedimentación es frecuente pero en procesos después de los 10 a 14 días de evolución. 3-Identificación rápida del tipo de germen: Coloración de Gram. Con una muestra de secreción purulenta el bacteriólogo realiza una tinción de los gérmenes que observadas al microscopio le permite detectar: a-Si la bacteria tomó o no un determinado tipo de coloración: Así se dividen los gérmenes en Gram positivos o negativos. b-La forma y la capacidad de agrupación de las bacterias (teñidas y al microscopio) suele ser característico de c/u de ellas.

           La forma de las bacterias y su capacidad de ser gram+ o gram-, asociadas a datos clínicos y  conociendo el origen (de aparato u órgano) de la muestra permite con cierta aproximación inferir el germen presente (causante). Se realiza inmediatamente de tomada la muestra y lleva un tiempo de ejecución de  aproximadamente 15 minutos (muy rápido)

4-Cultivo, identificación de gérmenes y antibiograma: Sembrada la muestra en medios especiales y temperatura corporal desarrollan (crecen y se multiplican) en formas de colonias (características para c/germen) en 24 a 48 hs. Por el resembrado de los germ. desarrollados en medios especiales y la observación microscópica el bacteriólogo puede con mayor certeza reconocer el o los gérmenes presentes en una muestra. (más demorosa que el gram) Antibiograma: En una de las placas de cultivo el bioquímico inserta diminutos discos impregnados con los distintos antibióticos. El germen que es sensible a cada antibiótico NO desarrolla alrededor del disco correspondiente. De esta forma también puede informar después de 48 hs (o mas días) la sensibilidad de ese germen a cada antibiótico. Vacunas: (anatoxina) antígenos fabricados con gérmenes inactivados que incorporados al organismo generan que éste fabrique anticuerpos para ese germen. Demoran de dos 4 semanas en comenzar a birlar y gnerar inmunidad pero ésta ya es persistente (por lo menos durante años) Antitoxina: Anticuerpos ya fabricados (Globulina humana hiperinmune o antitoxina heteróloga). Actúa rápidamente, se elimina (en días) de la circulación y no deja inmunidad. Bacteriofago: Virus que actúan infectando a las basterias y produciendo su lisis.

INFECCIONES POR ESTAFILOCOCO

Son cocos (forma esférica) grampositivos que se disponen en cúmulos o agregados. Son aerobios. Son catalasa + (≠ estreptococo). Dos especies: E. Epidermidis (Coagulasa negativo). Vive mas frecuentemente en la piel como saprofito y no produce enfermedades o con muy poca frecuencia. E. Aureus: Dorado por color de las colonias en cultivos. Coagulasa positivo. Es patógeno produce toxinas- Producen Betalactamasa (BL) (lo que genera resistencia antibiótica) Han desarrollado en últimos años una creciente resistencia a antibióticos: Penicilina, Tetraciclinas, Gentamicina. La resistencia es variable según cepas: Casi todos a la Penicilina, algunos a aminoglucosidos (gentamicina). Muchos son sensibles a las cefalosporinas, penicilinas sintéticas IBL (inhibidores de BL). Vancomicina y Rifampicina Producen infecciones superficiales (foliculitis, forúnculo), y también de órganos como Neumonía, y 2ª de órgano(osteomielitis, endocarditis, etc) e infecciones hospitalarias!! Las infecciones de origen intrahospitalario tienen una muy alta resistencia a antibióticos

INFECCIONES POR ESTREPTOCOCO

Son cocos (esféricos) grampositivos que se disponen en cadenas. Son Aerobios facultativos. Hay especies anaerobias. Según reacción en cultivo (agar-sangre) se clasifican en: I.Hemolíticos (o betahemolíticos) (alrededor de las colonias) – II.Viridans (halo verdoso x hemólisis incompleta alrededor de las colonias) alfahemolíticos III.No hemolíticos ( no modif.. el medio de cultivo)-gamahemolíticos. No son patógenos Clasif. de Lancefield (según constitución de capsula): Grupos serológicos: Importantes de la A a la E (hasta 18 grupos): A-Betahemolítico o Pyogenus (80 tipos serológicos de ≠ virulencia) B-Agalactiae C-….. D-Enterococos y no enterococos E-Estr. No hemolítico es saprofito en la faringe no produce enfermedad. La mayor parte de las infecciones se producen por estrepcocos betahemolíticos o grupo A (de Lancefield) o Estr. Pyogenus y en mucho menor grado las infecciones se deben a los del grupo B y D Enterococos y no enterococos Producen Toxinas: Erytrogénica (asociado a un bacteriófago produce la Escarlatina), Eritrolisina, Hialuronidasa, etc

Infecciones por estreptococos mas frecuentes

I- del grupo A (piógeno) - Faringitis o faringoamigdalitis aguda (roja o pultácea)- La fiebre cede en 72 hs con o sin antibióticos. - Escarlatina: Estrept. Faríngeos están lisogenizados con un bacteriófago que induce elaboración de toxina eritrogénica (Erupción exantemática) - Impétigo: Producida por serotipos distintos de estreptococos de los de las inf. Faríngeas. Es una infección cutánea característica con costras con pus por debajo (pústulas costrificadas). Frecuente en niños. -Otras piodermitis: Infecciones de heridas, quemaduras. Celulitis y Ectilma (semejante a pie de trinchera) - Erisipela: Proceso inflamatorio, febril, localizado en forma de placa con bordes netos, roja caliente tumefacta, que crece por bordes y duplica en 24 hs. El centro de placa tiende a curación y está algo mas deprimido, rodeado por el rodete. II- por Estreptococo Viridans o alfahemolíticos Difíciles de ubicar en clasificación de Lancefield. Incluye varias especies. Son normalmente saprofitos en la cavidad oro faríngea. No suelen ser patógenos. Muy raramente producen la Endocarditis bacteriana subaguda. III- por Estreptococos Anaerobios: Forman parte de la flora Normal de la boca, intestino y vagina. Sólo o asociados (en tejidos desvitalizados) pueden producir lesiones supuradas graves de órganos y la angina de Ludwig

IV- Sepsis estreptocócica aguda Hoy poco común. Causada por Estr. Piógeno u otro tipo. Se origina por una puerta de entrada o infección inicial. Fiebre puerperal, 2ª a amigdalitis, etc

Tratamiento Antibiótico 1-De elección Penicilina G.S 2-Según las cepas pueden ser activas: Cefalotina, Ampìcilina, Ciprofloxacina 3-En alergia a Penicilina en infecciones graves elección Vancomicina

INFECCIONES POR NEUMOCOCO

Cocos Gram. positivos capsulados que se agrupan en pares(diplococos). Varios serotipos con distinto grado de patogenicidad. Presentes en portadores sano en un % variable. En circunstancias de factores predisponentes se hace patógeno (inmunidad o factores locales). La infección es de origen endógeno, no necesita el paciente aislamiento Enfermedades o infecciones tipo: 1-Otitis media (germen mas frecuente) 2-Sinusitis aguda 3-Neumonía neumocócica extrahospitalaria (producida por el Estreptococo Neumoniae) 4-Meningitis neumocócica (2º causa de meningitis). No se contagia ≠ Meningococo 5-Otras localizaciones: Peritonitis primaria, Artritis aguda 2ª, Endocarditis (más rara)

Antibióticos activos: Penicilinas, Cefalosporinas, Eritromicina, (cloramfenicol) (Tetraciclinas), Clindamicina y Vancomicina

Vacuna Antineumococo: recomendada en pacientes de alto riesgo

INFECCIONES POR MENINGOCOCO

Sinónimo Neisseria Meningitidis es un coco Gram negativo mas frecuentemente agrupado en parejas (diplococo en forma dos bastones anchos muy cortos). Es un germen muy sensible a cambios físicos: Se aconseja sembrar el LCR en la cabecera del paciente. Hay distintas de cepas (tipos A, B y C) con de virulencia diferente. Puede producir cuadros mas diseminados y de curso maligno muy rápido. Cuadros clínicos 1-Meningitis aguda bacteriana de curso rápido 2-Sepsis fulminante con síndrome de Waterhouse-Friedrichsen (púrpura, hemorragia interna e insuficiencia renal aguda) Antibióticos: Algunos producen betalactamasa. Penicilina. Ampicilina IBL, Cefotaxima, Ceftriaxona. Rifampicina Ante la sospecha iniciar antibióticos en forma empírica sin esperar el bacteriológico por la gravedad de la infección. Vacuna: Existe vacuna para cepas A y C no útil para cepas B

INFECCIONES GONOCÓCICAS

Agente: Neisseria Gonorrea o Gonococo. Es un diplococo Gram negativo aerobio. Se considera un germen siempre patógeno. Infecta sólo al ser humano y la transmisión es directa, la supuración se produce a los 3 a 4 días de la infestación. Se localiza en la uretra masculina (complicación: estenosis uretral) y en el cuello cervical en la mujer (complicación: anexitis, esterilidad). Secundariamente por propagación produce infección en la mucosa ocular del recién nacido Antibióticos: Ceftriaxona y Gentamicina. Asociación con Chlamydia: Ceftriaxona + Tetraciclina (Doxicilina) Profilaxis en los recién nacidos: instilación de antiséptico o antibiótico en mucosa ocular al nacer

FAMILIA DE ENTEROBACTERIACEAE (bacterias del intestino)

INFECCIONES POR ESCHERICHIA COLI

Bacilo Gram negativo aerobio y anaerobio facultativo. Es un habitante habitual en el tubo digestivo que en determinadas circunstancias produce invasión e infección: Enteritis aguda (o gastroenteritis) Infecciones de la vía urinaria (causa el 75 al 90 % de las inf. Urinarias) Peritonitis e infecciones de órganos abdominales y de cualquier tejido, donde producen abscesos. Sepsis Antibióticos: Infecciones urinarias bajas sin sepsis: Sulfamidas (cotrimoxazol o trimetoprima+ sulfametoxazol) Infecciones con fiebre (bacterihemia) y compromiso estado gral.: Antib. Bactericidas: Amoxicilina (50 % de resistencia), Cefalotina, Cefalosporinas de 3ª gen, Aminoglucósidos (Gentamicina) y Quinolonas

INFECCIONES POR KLEBSIELA

Bacilo gram negativo. Tres especies: K. Pneumoniae, K. Ozaenae y K.Rhinoscleromatis Causa frecuente de infecciones intra hospitalarias. Son muy agresivas K. Neumoniae : Neumonía en pacientes con alguna deficiencia por disminución de la inmunidad (alcohólicos, diabéticos, etc)- Producen cavitación e importante compromiso del estado gral. Pueden prod. Infección en vías biliares y peritonitis Antibióticos: Aminoglucosidos y Céfalos porrinas de 2ª y 3ª generación

INFECCIONES POR ENTEROBACTER, SERRATIA Y PROTEUS Bacteriológicamente son bacterias gram negativa muy distintas entre sí. En común tienen que producen infecciones intrahospitalarias muy difíciles de diagnosticar y manejar. Se producen por contaminación de soluciones de dextrosa o de utensilios, instrumentos, etc Producen infecciones por contaminación: Urinarias, a través de piel, por punciones, y por la presencia da factores locales, pasando de un paciente a otro por el manejo del material o del personal hospitalario.

INFECCIONES POR SALMONELAS Tres especies de Salmonelas. La S. Typhi produce la fiebre tifoidea. Existen portadores sanos en el aparato digestivo. El contagio se produce por la vía fecal-oral (agua contaminada o a través de la manipulación de alimentos). La f. tifoidea predomina en ambientes con deficiencia de higiene. S. Clínicos: fiebre continua alta durante mas de una semana, Roseola (manchas 2-3 mm en cara ant. del tronco), esplenomegalia, leucopenia con intensa desviación a la izquierda. Diag.: Hemocultivo en la 1ª semana y Reacción de aglutinación de Vidal. Tratamiento: Clásico Cloramfenicol (algo tóxico y es bacteriostático y no elimina gérmenes en portadores sanos). Amoxicilina: batericida y menos tóxico. Cotrimexazol y Ciprofloxacina.

INFECCIONES POR SHIGELLA Bacilo Gram negativo. Único reservorio es el hombre enfermo o el portador sano. Afecta especialmente a niños de 1 a 10 años y probablemente en desnutridos adultos con déficit inmunológico. Contagio fecal-oral Clínica: Fiebre, dolor abdominal, Diarreas acuosas o con moco abundantes, a veces con sangre. Complicación mas importantes es la deshidratación. Tratamiento: con frecuencia es autolimitada, se cura sola. Antibióticos: ampicilina, Cotrimoxazol y quinolonas.

INFECCIONES POR HAEMMOPHILUS Son bacilos pequeños o cocobacilos gram negativos, Están presentes en personas sansa en la boca, intestino y vagina. Integrado por varias especies, el mayor importancia es el Hemnophilus Influenzae Cuadros clínicos: R. nacidos y lactantes: Neumonía, epiglotitis, meningitis, sepsis Adultos c/causas predisponentes: Neumopatía, meningitis Embarazadas: fiebre puerperal Antibiótico: Necesidad de reconocer el germen y realizar antibiograma por las diferentes características de resistencia frecuentes. (Ampicilina IBL y cefalosporinas de 3ª generación

INFECCIONES POR BORDETELLA Es la bacteria mas pequeña conocida, gram negativa La Bordetella pertussis produce la Tos ferina o Tos convulsa, mas frecuente en invierno y en niños, a veces n padres y abuelos del niño. Es muy contagiosa y se trasmite por gotitas de saliva. Hay vacuna que dura 10 a 12 años. Clínica: bacteria se aloja en el epitelio respiratorio.= Fiebre, catarro, accesos de tos característica (tos ferina o quintosa con inspiraciones con estridor o ruidosas) Tratamiento: Eritromicina que no acorta la enfermedad pero disminuye contagio y complicaciones. Antitusivos, expectorantes y broncodilatadores son poco útiles. Profilaxis : Vacunación. Globulina humana hiperinmune

INFECCIONES POR BRUCELLA (Produce la Brucelosis) Son pequeños cocobacilos gramnegativos aerobios Brucella Melitensis, son una zoonosis, es decir infección en que el reservorio lo constituyen los animales (cabras, ovejas, vacas y cerdos) No se trasmite de persona a persona. La contaminación procede de una animal por inoculación conjuntival , respiratoria o incorporación digestiva (productos lácteos). La bacteria tiene una localización y persistencia intracelular en los macrófagos.

ENFERMEDAD POR ARAÑAZO DE GATO Producida por un bacilo que esta presente en las uñas gatos, otros animales (sin enfermarlos), en espinas de plantas por la lesión o pinchazo superficial de la piel. El bacilo es grande (0.5 a 1 mm) se tiñe con métodos especiales y produce una enfermedad ganglionar inflamatoria benigna aguda o subaguda que en gral cura espontáneamente.

INFECCCIONES POR CORYNEBACTERIUM Son bacilos gram + , rectos, agrupados en empalizadas (letras chinas). Incluye variedades de bacilos saprofitos y patógenos para el hombre. Entre los patógenos se destaca el Corynebacterium Diphtheriae que en determinadas condiciones produce una toxina la que tiene a)una acción local (mucosa respiratoria) con seudomembranas (Faringitis seudomemebranosa =obstrucción laríngea!!!!) y b) una acción sistémica toxica con fiebre y eventual afección cardiaca. Contagio de persona a persona. Necesidad de profilaxis y diagnostico precoz Tratamiento: antitoxina y antibióticos (Penicilina) Profilaxis: Vacuna antidiftérica

INFECCCIONES POR VIBRION CHOLERAE Los vibriones son bacilos gram negativos de forma curva. El V. Cólera ingresa por boca, y en intestino delgado fabrica enterotoxina generadora de diarrea secretora característica del Cólera. Se han producido epidemias muy importantes en todo el mundo a lo largo de la historia (Rio Ganges, Brahmaputra, Bangladesh, México, etc) Se trasmite por agua contaminada o alimentos. Cólera: la manifestación mas grave y de la que depende la vida es la grave deshidratación rápida por las diarreas intensas. Bacilo es sensible a antibióticos como la tetraciclinas, y otros antibióticos (algunos resistente a la Amoxicilina) Profilaxis: hervir el agua o 3 gotas de lavandina por litro de agua.

INFECCCIONES POR BACILLUS ANTRACIS Produce el Carbunco. B. Antracis es un bacilo alargado gram + con disposición en cadenas (caña de bambú). Producen esporas que son muy resistentes al calor y a los desinfectantes. Fuente de contagio Ganado bovino y ovino y se incorpora al organismo humano por piel o vía digestiva y respiratoria (frecuente es enfermedad profesional). La forma más frecuente es una pústula (lesión de piel y TCS ulcerada, edematizada y con supuración) Profilaxis: control veterinario, Vacunación animal (zonas endozoóticas) y protección de piel en operarios.

CLOSTRIDIUM: Son bacterias (bacilos) gram + Anaerobios formadores de esporas muy difundidos en la naturaleza

INFECCCIONES POR CLOSTRIDIUM TETANI – TETANOS Clostridium Tetani es un bacilo gampositivo anaerobio formador de esporas(formas vegetativas: bastones grampositivos y forman esporas redondeadas pequeñas). La contaminación proviene originalmente de donde vive saprofito el bacilo: intestino de animales y aun del hombre, las formas esporuladas sobreviven un tiempo prolongado en la tierra o polvo e ingresa al organismo humano por una herida. La espora desarrolla un bacilo o forma vegetante que produce una exotoxina que se disemina desde la herida al organismo. Es una neurotoxina que actúa sobre las uniones neuronales produciéndole Tétanos: Producida en una herida profunda o punzante (es anaerobio) y en su desarrollo asociado frecuentemente gérmenes piógenos. Enfermedad caracterizada por contracciones o espasmos musculares intensos y progresivos. El diagnostico es especialmente clínico. Es una enfermedad frecuentemente mortal. Tratamiento de la enfermedad: sintomático y antitoxina altas dosis Prevención en herida tetanígena: antitoxina y vacuna Profilaxis: Vacuna antitetánica. Recomendadas 3 dosis Antitoxina : Globulina hiperinmune o antitoxina heteróloga.

BOTULISMO Agente: Clostridium botulinicum o botulínico que es anaerobio. Tiene una forma vegetante con poca vitalidad y una forma de esporas que son muy resistentes (se destruyen con calor a mas de 120º durante 15 minutos) y que dan lugar si sobreviven a forma vegetantes que son las que producen una exotoxina de máxima potencia neurotóxica (denervación motora reversible que inhibe liberación de acetilcolina periférica. La enfermedad se produce por ingestión de la toxina (sumamente potente) con alimentos. Los alimentos (embutidos, envasados, etc) contaminados con esporas desarrollan en anaerobiosis la forma vegetante y ésta la toxina. Las esporas desarrollan forma vegetante aun en anaerobiosis habiendo sido parcialmente esterilizados con calor (insuficiente) y en un medio. La persona se intoxica con la ingestión de la toxina. La toxina se destruye a 80º C, si el alimento antes de ingerir se calienta antes de ingerir la toxina se destruye. Botulismo: es una cuadro afebril de parálisis flácida progresiva y frecuentemente mortal. Existen mas una forma clínica pero la mas común es la forma alimentaria

INFECCCIONES POR OTROS CLOSTRIDIUM Pertenecen al género clostridium que a diferencia del Tetani y Botulinicum producen toxinas que son capaces de producir extensas lesiones de necrosis tisular en lugar de infección y secundariamente acción sistémica. Existen varias especie pero quizás la que tiene más presencia es el C. Perfringens y el C. Hytoliticum. Son bacilos grampositivos anaerobios formadores de esporas. Estos germenes están muy difundidos en la naturaleza, en el tubo digestivo de animales y del hombre como saprofitos. Contaminan con facilidad heridas sucias (con tierra o polvo) y heridas en contacto con materia fecal en condiciones especiales como la anaerobiosis (heridas cerradas). Producen la Gangrena gaseosa que es una necrosis tisular especialmente muscular de instalación muy rápida y con producción de gas. (puede estar asociada estreptococos anaerobios formadores de gas) Localizaci9ns: en heridas cerradas, muy sucias o quirúrgicas de abdomen, con formas clínicas en pared de abdomen operado, celulitis anaerobia, gangrena gaseosa uterina, etc Tratamiento: Antibióticos (penicilina altas dosis), resección o drenaje quirúrgico (evitar situación de anaerobiosis), drenaje y suero antigangrenosos (de dudosa eficacia) INFECCCIONES POR ANAEROBIOS NO ESPORULADOS Son bacterias no esporuladas (distintas que los clostridium) de origen endógeno (forman parte de la flora normal del intestino del ser humano. Características: las infecciones por anaerobios son mixtas (mezcla de gérmenes) Los más comunes son: bacilos anaerobios gram - como Bacteroides Fragilis y Fusobacterium, y los Cocos anaerobios gram + Potablemente en la actualidad la mayor parte de las infecciones por anaerobios observada en la clínica sea por este grupo de anaerobios no esporulado endógeno Dado que son normalmente son endógenos para producir infecciones tan graves deben darse factores predisponentes (+ de la flora, factores locales por rotura de barreras naturales, condiciones de anaerobiosis o depresión de defensas) Estas bacterias tiene en común: a)destrucción y necrosis tisular (gangrena) y formación de abscesos. b) Olor fétido c) presencia de gas n los tejidos y d) Aparición de infecciones en relación con mucosas que normalmente contiene estos anaerobios como flora normal Algunas de las afecciones son: Angina de Vincent o faringitis gangrenosa: Ulcera en amígdala unilateral, aliento pútrido y compromiso general Angina de Ludwig o celulitis o flemón a anaerobios del piso de la boca. Se única en boca en mal estado de higiene. Cuadro grave. Absceso de pulmón Peritonitis y pelviperitonitis Celulitis Anaerobia y Gangrena de Fournier

INFECCCIONES POR ACTINOMYCES – ACTINOMICOSIS Bacilos anaerobios, gram + y sensibles a la Penicilina. Actinomicosis enfermedad de progresión lenta. De curso cónico generalmente localizada tiene tendencia a formar absceso con fístulas cutáneas, con pus con gránulos amarillos. El más común es el Actinomices Israelí Normalmente se encuentra como saprofito en cavidad oral y tubo digestivo en invade los tejidos en determinadas circunstancias favorecedoras. Formas clínicas: Cevicofacial, abdominal(ciego y sigmoide), pulmonar y pélvica En abdomen puede asociarse a anaerobios no esporulados (B. Fragilis) Sensible a Penicilina (altas dosis)

TUBERCULOSIS Bacilo: Mycobacterium tuberculosis. Ácido alcohol resistente: (retienen anilinas a pesar de ser expuestas a ácidos y alcoholes = coloración de Ziehl-Nielsen). Los cultivos en medios muy especiales demoran para observar desarrollo aproximadamente 5 semanas. Se trasmite (fundamentalmente) por vía aérea, la tos y la expectoración a la vía aérea del receptor y es de un desarrollo relativamente lento. Lesión: el bacilo produce una infección crónica caracterizada por lesiones a) Exudativas y productivas (conglomerado de macrófagos *. la respuesta inmunitaria al bacilo TBC es fundamentalmente celular) b)necrosis por caseificación (caseum) y cavitación 2ª c) esclerosis y fibrosis. Según la capacidad de defensa del individuo, alguno de estos 3 fenómenos predominará y determinara la forma clínica.

los macrófagos se transforman en células epitelioides y gigantes de Langhans que con el caseum en el centro forman el granuloma TBCuloso= diagnóstico anatomopatológico de TBC

En el desarrollo de la infección se reconocen distintos estadios o formas clínicas que son mas o menos típicas: 1-Primoinfección (TBC pulmonar 1ª) Bacilos en pulmón, vía linfática, ganglio hiliar hipertrofiado (lesión pulmonar exudativa + adenopatía hiliar= complejo primario o bipolar) Reconocible radiológicamente indica primoinfección. Evolución de la Primoinfección: a) Si las defensas celulares son muy eficientes los gérmenes son rechazados y hay curación. b) Falla defensa inmunológica → el bacilo se multiplica→ TBC Posprimaria. C)El bacilo queda vivo encerrado dentro de un macrófago si la inmunidad decae puede multiplicarse y producir enfermedad. 2- TBC Posprimaria (pulmonar (mas frec. en el vértice), riñón, metáfisis óseas y otros órganos). Comprende como mas frecuentes lesiones:

  - Infiltrado infraclavicular precoz (sin adenopatía hiliar)
  - Diseminaciones hematógenas:
     a- Aisladas: generan TBC de órganos (riñón, hueso, etc)
     b- Masiva aguda: en pulmón TBC miliar o granulia
  - Diseminaciones broncógenas 
  - Cavitación (necrosis caseosa que se evacua a bronquio). La constitución de la pared cavilaría depende del grado de fibrosis=cronicidad del proceso
  - Tuberculoma : Foco caseoso encapsulado con nula repercusión sobre el organismo.
  - de órganos (no pulmón): Riñón, huesos largos, columna, genital, etc)
  - Abdominal: a) Peritonitis TBC  y   b) de ciego.

Tratamiento: Existen variedades de bacilos con muy distinta resistencia antibiótica. Principios del tratamiento: 1-Antimicrobiano realmente activo (frecuente resistencia bacteriana) 2-Asociación de fármacos antimicrobianos 3-Terapéutica prolongada

Ver también