Peritonitis
La peritonitis es el proceso irritativo e inflamatorio del peritoneo resultado de la contaminación de la cavidad peritoneal con gérmenes, sustancias químicas irritantes o ambas.
'Clasificación:
Según los distintos criterios se clasifican en:
- A-Agudas y crónicas
- B-Sépticas y Asépticas
- C-Localizadas y Difusas
- D-Primarias y secundarias.
Peritonitis Primarias:
No se reconoce una causa de contaminación por lesión de órgano abdominal, pélvico ni contaminación externa. Más frecuentemente es la instalación de un determinado germen que llega al peritoneo por vía sanguínea o linfática y desarrolla en él por circunstancias extraordinarias. No es frecuente, pero se produce en:
Niños y lactantes normales
- Asociada a síndrome nefrótico en niños
- Asociada a Cirrosis
- Asociada a inmunodepresión
- Síndrome de Curtis, Hug y Fitz
Peritonitis Secundarias:
Originadas por la contaminación de algún órgano intraperitoneal, pélvico o retroperitoneal. Se las clasifica para su mejor estudio diagnóstico en:
A-Por infecciones agudas:
- 1-Apendicitis
- 2-Colecistitis aguda
- 3-Pancreatitis aguda
- 4-Diverticulitis
- 5-Apertura de abscesos
B-PERFORATIVAS
- 1-Úlcera péptica
- 2-Diverticulitis perforada
- 3-Colecistitis aguda
- 4-Divertículo de Meckel
- 5-Úlcera tífica y enf. granulomatosas (del ciego)
C-TRAUMÁTICAS
- 1-Estallido de víscera hueca
- 2-Herida penetrante de víscera hueca
- 3-Lesión de vías urinarias
D-POR TORSIÓN Y ESTRANGULACIÓN
- 1-Vólvulo de intestino
- 2-Intususcepción
- 3-Hernia estrangulada
- 4-Torsión de pedículo de quiste o tumor (quiste de ovario a pedículo torcido). Torsión testicular.
- 5-Infarto intestino mesentérico
E-GINECOLOGICAS
- 1-Aborto séptico
- 2-Sepsis puerperal
- 3-Anexitis aguda purulenta (gonocócica o no)
- 4-Post legrado
- 5-Ruptura de folículo ovárico
F-POSTQUIRÚRGICAS
- 1-Filtración sutura de anastomosis
- 2-Persistencia de la causa que origino la cirugía
- 3-Cuerpo extraño en cavidad peritoneal
- 4-Contaminación del campo operatorio
- 5-Lesiones secundarias de órganos (vía biliar, pancreática, uréter, etc)
G-HEMORRAGICAS
- 1-Rotura de embarazo ectópico
- 2-Rotura traumática de víscera maciza
FISIOPATOLGÍA: 1-Reacción inflamatoria inespecífica: El ingreso de gérmenes y/o líquidos a la cavidad peritoneal determinan la reacción inflamatoria inespecífica pertinente. 2-Respuesta generalizada o sistémica (SIRS?) 3-Respuesta local y capacidad plástica (bloqueo de la lesión séptica inicial).
Depende de: a-Capacidad patógena del (de los) germen (gérmenes) que den tiempo a la capacidad plástica (de bloqueo) del epiplón y el resto del intestino. b-Capacidad de defensa del paciente: inmunológica y proteica Hipoalbuminemia) c-Locales: cuerpo extraño, sangre, y apertura a cavidades o espacios amplios de comunicación intraperitoneal.
4-Vías de diseminación dentro de la cavidad peritoneal: Separados por los órganos intraperitoneales existen compartimientos o espacios intercomunicados que facilitan por un lado el bloqueo en una determinada región aunque también determinan la diseminación intraperitoneal. (Michans cap35).
GÉRMENES CAUSALES DE LA PERITONITIS AGUDA
Las Peritonitis agudas secundarias presentan una flora mixta mas frecuentemente integrada por una combinación de grham negativos, anaerobios y grahm positivos.
MANIFESTACIONS CLINICAS
1-DOLOR ABDOMINAL En general es un dolor no cólico, con carácter de dolor continuo en su inicio no necesariamente muy intenso, que aumenta con el correr de las horas y aumenta con la movilización. 2-Nauseas y vómitos 3-El íleo esta en relación con la superficie de contacto del pus o liquido irritante con la serosa intestinal. La presencia de íleo determina la no eliminación de materia fecal y gases. 4-Escalofríos 5-Desde el inicio anorexia. 6-Oliguria en relación a los vómitos y al desarrollo del 3º espacio (líquido acumulado en la luz del intestino con íleo)
EXAMEN FÍSICO:
Mas o menos manifiesto según el compromiso peritoneal progresivo.
1-Decúbito electivo. Dolor a la movilización y rotación del tronco. 2-Inmovilización del abdomen a la ventilación. Ventilación superficial y frecuente 3-Fiebre dependiendo de la repercusión general. Aumento de la temer paturra diferencial (disociación) axilo rectal ( 1º C o +). 4-Taquicardia en relación al grado de sepsis y compromiso general. 5-Palpación de abdomen: - Hiperestesia cutánea
- Grados de irritación peritoneal :
+ Aumento de tensión de pared
++ Defensa (Reacción dolorosa del paciente a la palpación con compresión y hundimiento de la pared abdominal que implique distensión del peritoneo parietal)
+++ Dolor a la descompresión
++++ Contractura
6-Auscultación: de Ruidos Hidroaéreos (RHA)
Sucución o clapoteo
7-Percusión: Detectar timpanismo o neumoperitoneo por ausencia de matidez hepática (S. de Jobert) 8-Tacto rectal: Fondo de saco de Douglas: ocupado, fluctuante, ocupado por contenido firme, doloroso a la palpación (innervación similar a la de peritoneo parietal) 9-Examen ginecológico: Detección de dolor a la movilización lateral del cuello del útero. Ocupación y dolor en fondos de saco (laterales o posterior). Eventual punción del Douglas (Culdocentesis).
EXAMENES COMPLEMENTARIOS (Fundamento De c/u)
LABORATORIO: Formula leucocitaria: determinar si hay un proceso séptico agudo activo Eritrosedimentación: Los procesos muy agudos de días de evolución tiene eritrosedimentación normal. Eritrosedimentación aumentada implica la presencia de una enfermedad o proceso subagudo o crónico. Hematocrito: Detecta presencia de anemia o hemoconcentración( por deshidratación) Ionograma: necesario en paciente con posible deshidratación por alteraciones electrolíticas (Na, Cl, K) Glucemia, Uremia (para detectar padecimientos asociados)
RADIOLOGIA Radiografía Directa de Abdomen. de Pie(detección de niveles H-A y neumoperitoneo) y Acostado (detección de la zona o región mas densa o con más íleo) Ecografía. La ecografía no es útil para detectar irritación peritoneal, sin embargo es sumamente útil en la detección de algunas enfermedades capaces de causar procesos peritoníticos (Colecistitis litiásica, pancreatitis aguda y anexitis). En algunos casos puede detectar colecciones de sangre o líquido en espacios o compartimentos peritoneales. Muy útil para diagnóstico diferencial de hematoma de la vaina del recto.
T.A.C. Es un método que sólo es útil como excepción para detectar colecciones purulentas de difícil identificación.
DIAGNOSTICO: El D. presuntivo se genera en cada caso de dolor abdominal continuo, aun de discreta o baja intensidad. El ajustado y preciso examen físico, especialmente de la pared abdominal, que se realiza en periodos d de horas constata la existencia de irritación peritoneal progresiva, que aunque se desconozca la causa es más que suficiente indicación de Cirugía para laparotomía exploradora
FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO 1-QUIRURÚRGICO: Extirpación del foco séptico causal Lavado peritoneal Drenaje 2-MÉDICO: Mejorar la perfusión tisular: Volemia, Electrólitos, Distribución del flujo. Soporte de función de órganos: Evitar complicación gástrica (protección)m Respiratoria (broncoaspiración), renal. Nutrición: Soluciones con Dextrosa y cuando aparece tránsito: alimentación enteral.
ANTIBIOTICO:
No se deben usar hasta no estar comprobado e iniciado el manejo quirúrgico.
Tratamiento Empírico: El que se inicia con la intervención quirúrgica (sin identificación de gérmenes) : Amino glucósidos + betalactamicos (Penicilinas o ampicilinas) o bien
Cefalosporinas de 2º o 3º generación
Trat. Especifico: Por cultivo e identificación de gérmenes y antibiograma