Hernias y Pared Abdominal

Pared abdominal

Generalidades

Las hernias de pared abdominal son una causa frecuente de consulta en cirugía general, así como un problema importante en la calidad de vida de los pacientes y muchas veces un reto terapéutico. Por mucho tiempo fueron las cirugía electiva más frecuente. Las Hernias figuran entre las afecciones más antiguas de la humanidad, por lo tanto la cirugía reparadora de las hernias de la pared abdominal es el procedimiento quirúrgico que más se realiza en la actualidad y cuyos aspectos técnicos se mantienen en constante evolución. La palabra Hernia deriva del latín que significa “rotura”. Los informes más antiguos de las hernias de la pared abdominal se remontan a 1500 A.C., en Egipto. Durante esta era las hernias se trataban con bragueros o vendajes.

Definición

Son defectos de la pared abdominal por donde protruye contenido de la cavidad abdominal, envuelta en un saco, que corresponde al peritoneo parietal. El saco a su vez se divide en boca, cuello y fondo. El contenido de este saco, estará compuesto por epiplón o viseras, comúnmente intestino delgado por ser un órgano libre. Las hernias aparecen a través de áreas de debilidad de la pared, o por defectos anatómicos (umbilical, inguinal, crural...) o bien por defectos generados por cirugías previas (en este caso se denominan eventraciones o hernias incisionales). Si el contenido regresa de manera espontánea a la cavidad abdominal se denominará una hernia reductible o irreductible o encarcerada si no lo hace. En el caso de que exista compromiso vascular del contenido estamos frente a una hernia estrangulada y representa una verdadera emergencia quirúrgica.

Incluye:

I- Examen físico de la pared abdominal (que es lo que se puede detectar a través de la pared de lo que sucede en cavidad) y
II. La patología propia de la pared: Hernias y eventraciones.

Examen físico de la pared abdominal

Bien realizado aporta datos de máxima importancia en las patologías abdominales quirúrgicas. Cuadrantes (Epigastrio, Hipocondrios, R. Umbilical, Flancos, Hipogastrio y Fosas ilíacas, y líneas que los delimitan.

Inspección:

Forma: abombado, excavado, en batracio. Simétrico/asimétrico. Abombamientos (ubicación). Presencia de estrías, cicatrices (localización, dirección, longitud, grado de evolución), presencia de heridas u otras lesiones cutáneas. Inspección dinámica: movilización del abdomen con la ventilación (disminuida en irritación peritoneal, ascitis, etc) Palpación: Palpación Superficial: Implica: a) de la piel y del TCS: Sensibilidad, nódulos, de las cicatrices. b) de la pared abdominal: La palpación de la pared abdominal determina por sí misma la presencia de reacción peritoneal, no habiendo examen complementario que la pueda suplantar. Se pueden reconocer grados de irritación peritoneal. El paso de un grado de irritación peritoneal a otro más comprometido, define un cuadro peritonítico, y por sí mismo suele ser el elemento más importante en la indicación quirúrgica. Los grados de irritación peritoneal parietal de menor a mayor (progresivos) son:

Tensión: Aumento de la tensión de la pared abdominal en un determinado cuadrante o sector. Se presenta en el comienzo de los compromisos peritoneales inflamatorios (apendicitis o colecistitis agudas)
Defensa: Se entiende como tal la reacción dolorosa del paciente al realizar la palpación, hundir la pared y estirar el peritoneo parietal. Se interpreta como reacción del paciente al estiramiento del peritoneo parietal irritado. Suele considerarse una maniobra de valor cuando la recoge un “experimentado”. Sin embargo consideramos que no se necesita una larga experiencia para detectarla si el operador se atiene rígidamente a algunos principios, a saber:

No confundir con la reacción del paciente a la palpación por miedo, temor, la mano fría o maniobra intempestiva. Debe ser realizada con el paciente acostado bien relajado. Debe apoyase al comienzo la mano en forma floja de forma que la mayor parte de la palma de mano y dedos tome contacto con la pared abdominal. Simultáneamente recorrer suavemente el abdomen para “ganarse” la confianza del paciente. Comenzar a palpar doblando los dedos sobre la mano (que se mantiene apoyada). En este momento, al hundir la pared, se “estira” el peritoneo parietal y si está presente una irritación peritonítica se produce una reacción del paciente al dolor provocado de esta forma que puede ser repetido más de una vez (objetivado) para constatar su real presencia. La Defensa es característica de los procesos peritoneales inflamatorios. Debe detectarse y registrarse su presencia y características en cada uno de los cuadrantes del abdomen. Bien realizada es objetivable, es decir puede detectada en la misma forma por otro operador y seguida su evolución a través de las horas.

Dolor de la descompresión: Maniobra que para que tenga valor debe ser realizada correctamente. Representa un grado mayor de reacción peritoneal que la defensa. La manera correcta de detectarla es (en cada sector del abdomen) comprimir la pared suave y lentamente, hundida así la pared el operador saca bruscamente la mano y la compresión. La brusca distensión del peritoneo parietal produce una reacción dolorosa más o menos importante. También, bien realizada, es objetivable, es decir puede ser detectada en la misma forma por otro operador y seguida su evolución a través de las horas.
Contractura: Se entiende como tal la contracción y aumento de la tensión continuada o permanente espontánea (no provocada por la palpación) de la pared abdominal producida por la irritación peritoneal. Suele ser generalizada en el abdomen, aunque es frecuente que sea mas intensa en una de las mitades superiores o inferiores del abdomen. El intento de hundir con la palpación la pared abdominal genera dolor intenso. No debe confundirse con la distensión de la pared abdominal por ascitis o asas distendidas, en que el hundir palpando la pared no genera defensa y mínimo dolor. Las peritonitis difusas o el ingreso brusco de contenido gástrico o intestinal a la cavidad peritoneal (no bloqueado) es la causa más frecuente de contractura.
Tacto rectal: Maniobra que debe realizarse siempre no solo ante la presencia de síntomas como enterorragia, trastornos intestinales del transito, heridas penetrantes de abdomen entre otros, sino también en toda sospecha de irritación peritoneal, dolor abdominal y pélvico (ginecológico). Realizada con suficiente lubricación y máxima suavidad ofrece datos sumamente importantes en la detección de patología intestinal, peritoneal y pélvica.

El tacto rectal permite tener acceso a través de la pared del recto del fondo de saco de Douglas que por un lado esta recubierto internamente con peritoneo que se comporta como el peritoneo parietal : genera dolor su palpación.(equivalente de la defensa o dolor a la descompresión)

También el fondo de saco de Douglas es el receso de la cavidad peritoneal que recibe precozmente el escurrimiento se secreciones peritoneales, manifestándose (además del dolor) por abombamiento y empastamiento palpable a través de la pared rectal.

Otra información detectable también son las alteraciones de la pared rectal (tumores), del contenido rectosigmoideo (impactación o bolo fecal) y la presencia de sangre en el guante.

Palpación Profunda. Palpación de órganos Higado, bazo, riñon, etc. (verlo por libro de texto de semiología)

Hernias abdominales

Prerrequisitos: Músculos planos del abdomen: Oblicuo, Mayor y Menor, Transverso y Recto anterior. Inserción trayecto. Conformación de la vaina de los Rectos (en los 2/3 sup y en 1/3 inf). Arcada de Douglas. Constitución del trayecto inguinal. Contenido. Constitución del orificio crural y características anatómicas.

Hernias: Definición: HERNIA: Protrusión de una víscera desde la cavidad abdominal a través de un trayecto ya existente (congénito)

Elementos constitutivos: Contenido, Saco, Cuello, Orificio interno/externo, Trayecto, músculos y aponeurosis principales que constituyen el orificio y/o trayecto.

Características que se deben detectar en una hernia:

Reductible: Hernia que con maniobras digitales (de taxia) es posible introducirla dentro de la cavidad abdominal (a través del anillo herniario)
Irreductible: Hernia que es imposible reducirla. Sucede por 1-Presencia de adherencias entre el contenido y el saco o bien 2-Por que se encuentre obstruida (tiene gran tensión y manifestaciones de obstrucción)
Coercible: Hernia que una vez reducida no vuelve a salir o protruir con el paciente de pie y sin hacer esfuerzo. Se presume un anillo herniario estrecho o poco amplio
Incoercible: Hernia que una vez reducida vuelve a salir o protruir con facilidad con el paciente de pie y sin hacer esfuerzo. Se presume un anillo herniario muy amplio (pocas posibilidades de atascarse o estrangularse)

Complicaciones:

Atascamiento : El intestino protruido o herniado es comprimido por el anillo herniario de la pared, lo que produce obstrucción de la luz y por lo tanto del tránsito intestinal, con lucha (contracciones) del intestino para vencer la obstrucción. Signos de obstrucción: intestino dilatado con manifestaciones de lucha (dolor cólico y RHA +).
Estrangulamiento: Es una progresión del atascamiento y el anillo comprime la circulación del asa protruida y del sector que atraviesa el anillo. Estangulamiento implica isquemia y necrosis. Esto tiene las sig. consecuencias: 1- Irritación peritoneal, 2- Ileo paralítico (en lugar de mecánico como en atascamiento) y 3- Cuadro peritonítico rápido, necesidad quirúrgica de resección del asa necrosada y anastomosis. Gran riesgo quirúrgico para el paciente.

Diferencias patogénicas y semiológicas entre atascamiento y estrangulamiento. (anamnesis y ex. Físico) Fundamentos generales del tratamiento quirúrgico: (sólo enumerarlos y entender el sentido) Tratamiento del 1-Contenido, 2-Saco y 3-Plástica de la pared Hernia Inguinal (preparar por el libro) Trayecto: Paredes Anterior y Posterior, borde inferior y superior, orificio superficial y profundo. Relación c/art. Epigástrica. Cordón espermático. Tipos de H. Inguinal: Directa e Indirecta. Diferencias anatómicas. Causas o patogenia de c/u. Contenidos (del saco ) más frecuentes. Manifestaciones: en Anamnesis y examen físico. Características: Tamaño, coercible-incoercible, reductible- irreductible. Palpación del orificio y pared posterior. De pie y acostado. Diag. Diferencial de la hernia reductible con varicocele y la inguinoescrotal con el hidrocele y lesiones testiculares (Inflam. o tumorales) Posibilidades de complicación. – Atascamiento y estrangulamiento

Hernia Crural (preparar por el libro) Anatomía : constitución del orificio crural. Características. Ubicación semiológica: Relación con arteria femoral y conducto inguinal. Incidencia más frecuente. Factores predisponentes. Manifestaciones semiológicas Característica de la complicación. Indicación del tratamiento quirúrgico.

Hernia Umbilical. (preparar por el libro) Mi 89 541 Anatomía grosera (constitución del anillo umbilical únicamente: Lig. redondo↑ -Art. Umbilicales y uraco ↓). Factores predisponentes. Tipos: Congénita, infantil y del adulto. Características del saco, del contenido. Manifestaciones.

Hernia Epigástrica o de la línea blanca. (preparar por el libro) Mi 89 540

Hernia con Deslizamiento Mi.89-526. El saco herniario en una hernia se desarrolla a expensas del estiramiento progresivo y en parte por deslizamiento, a veces muy importante, del peritoneo parietal que rodea el orificio herniario empujado, por su contenido visceral. Es posible en algunos casos que el peritoneo parietal cercano al orificio contenga (vejiga) o provea la circulación de una víscera (sigmoide). Si el peritoneo parietal cercano al orificio herniario “se desliza” hacia el orificio para transformarse en saco; y si este peritoneo parietal deslizado contiene una víscera o su circulación, esta pasan a formar parte de la pared del saco mismo (no del contenido). Como en el tratamiento de una hernia una maniobra muy frecuente es la incindir y seccionar el saco (para cerrarlo), si la hernia es por deslizamiento, aunque el contenido se halla introducido adentro del abdomen, la víscera o su circulación será seccionada con la sección de la pared del saco, con el daño correspondiente. De ahí la importancia que se da al reconocimiento previo a la cirugía de las hernias (especialmente inguinales) el que presente el carácter de deslizadas (de vejiga, de sigmoide o de ciego).

Hernias raras o poco frecuentes:

Hernia de Richter: Mi.89- 527 Pellizcamiento de la pared con preservación de parte de la luz. Posibilidad de fenómenos de estrangulamiento (compromiso peritoneal con transito persistente)

Hernia de Littré: en el interior del saco herniario se encuentra un divertículo de Meckel.

Hernia de Spiegel Mi.89-546. Línea semilunar

Hernia de Amyand: Es aquella en que el contenido de una hernia inguinal esta compuesto por el apéndice cecal. Descrita por el cirujano francés Claudius Amyand en 1736 cuando realizó la primera apendicectomía incidental en un niño de 11 años con un cuadro de apendicitis perforado y fistulizado a través de una hernia inguinal.

Hernia obturatriz : H del piso de la pelvis hacia delante por el agujero obturador. Se manifiesta por estrangulamiento o por salida en cara anterior de la pierna. Mas frecuente en mujeres Hernia isquiática : H del piso de la pelvis hacia atrás por la escotadura o agujero ciático (entre el ilíaco y el sacro). Emerge en región glútea con vecindad del Nervio ciático.

Hernia lumbar : Hernias en la región lumbar. Dos tipos (zonas con debilidad):

Lumbar inferior por el triángulo de Petit en contacto con cresta ilíaca (dorsal ancho atrás y Obl. Mayor adelante).
Lumbar superior por el cuadrilatero de Grynfelt :arco costal ultima costilla, músculos lumbares posteriores y m. o. menor hacia delante.

Son raras en cuanto a presentación pero debe saberse que existen

EVENTRACIÓN Protrusión de vísceras abdominales a través de una falla adquirida de la pared abdominal (Quirúrgica o traumática). Eventración Crónica: Progresiva y se desarrolla en las semanas y meses siguientes de un cierre quirúrgico de la pared en el que los procesos de cicatrización se completan pero fallan dejando una zona débil que facilita la protrusión de visceras (acompañadas de peritoneo parioetal= saco) por un orificio (alredeor se forma el “anillo”) en la pared de tamaño variable (por el que salen vísceras con un saco) cubierto por piel sana. Tratamiento quirúrgico programado. Las de orificio grande con salida importante y permanente de vísceras permite retracción del resto de la pared (vísceras con “pérdida de domicilio”), en la es más compleja la solución quirúrgica. Eventración aguda: La falla en el cierre de la pared se produce en forma aguda dentro de las primeras dos semanas en no se completado la cicatrización. Se abre la pared y el peritoneo. Son cubiertas = evisceración cubierta, cuando no se abre la piel (salida de líquido rosado por la herida) o bien abiertas = evisceración abierta, cuando la piel también esta abierta (vísceras al aire). También se llama evisceración aguda abierta traumática a la herida abdominal amplia que compromete la pared y el paciente tiene desde el primer momento vísceras expuestas. Eventración aguda: en todos los casos son tratamiento quirúrgico inmediato (se considera peritoneo contaminado y abdomen agudo quirúrgico) Relevamiento semiológico en las eventraciones: Anamnesis: Se debe determinar la cirugía anterior (fecha y tipo de operación) y evolución ulterior en gral. Progresiva. Examen Físico: c/Pac. Acostado se debe intentar palpar los bordes del anillo para delimitar su amplitud y ubicación. Complicaciones: Infección de la piel, atascamiento y estrangulación (c/anillos chicos). Cuidadosa detección de irritación peritoneal y del transito intestinal. Ante la sospecha de Eventración Aguda cerrada, (en postoperatorio de obsomen) la salida espontánea o por expresión de líquido rosado (“lavado de carne) establece la presencia de la eventración aguda (cubierta).

ANILLO CRURAL :

es rígido e inextensible → favorece la frecuente atascamiento y rápida estrangulación que caracteriza al curso de este tipo de hernia

Ver también