Estómago y duodeno

Constitución del Tronco Celíaco vascular. Pedículos vasculares y linfáticos del estómago. Neumogástricos - Nervio de Latarjet.

Ulcera gastroduodenal crónica (péptica)

Manifestaciones clínicas. Diagnóstico: presuntivo, radiológico y endoscópico. Diagnóstico presuntivo: La manifestación de la úlcera gastroduodenal crónica o péptica es el dolor. Dolor ulceroso característico: A pesar de que el dolor en tres o cuatro tiempos descritos en la úlcera duodenal o gástrica respectivamente, no se presenta con suficiente frecuencia con las características de 3 o 4 tiempos. Sin embargo hay elementos en esta caracterización del dolor que suelen ser de muy alta especificidad para presumir la existencia de una úlcera gastroduodenal péptica, estos son: 1) dolor epigástrico de aparición periódica con ritmos diario y periodicidad anual, 2) El dolor aparece más frecuente en ayunas, 3) El dolor calma y aún desaparece con la ingesta. 4) El dolor tiene las características de “hambre dolorosa”, 5) La prueba con antiácidos e inhibidores de la secreción ácida (realizados de motus propio por el paciente antes de la consulta) mejora espectacularmente su dolor. Radiología contrastada seriada: Consideramos que en la úlcera GD péptica no complicada, el examen complementario obligado es el estudio radiológico contrastado seriado. Inclusive la mayor parte de los endoscopistas prefieren realizar su estudio después de la Rx (4 a 6 días después p/eliminar el Bario). Se detectan signos: Directos: Visualización de cráter con rodete (hipertrófico) e Indirectos: Imagen de convergencia de pliegues, deformación del estómago y del duodeno con retracciones , deformación del bulbo duodenal. Esofagogastroduodenoscopia Es un estudio obligado que da el diagnóstico de certeza (de úlcera GD), de otras características anatomopatológicas asociadas (tamaño, profundidad, ubicación, sangrado, etc.) útiles al tratamiento y permite biopsiar la lesión.

Fundamentos del tratamiento

Médico (Ansiolíticos, antiácidos, inhibidores de la secreción ácida, dietético) y Quirúrgico (Vaguectomía o gastrectomía subtotal).

Complicaciones

Hemorragia: Pérdidas continuadas de poco volumen: sangre oculta en mat. Fecal. Pérdidas importantes por HDA (hemorragia digestiva alta). Interrogatorio de presunta melena. Diferencia con enterorragia roja. Diagnóstico: Fundamento de la endoscopía intrahemorrágica (diagnóstico de la lesión sangrante: El tratamiento puede ser totalmente diferente). Perforación : (Michans 790-91) Síndrome perforativo causas: úlcera GD, menos frecuentes: colecistitis, diverticulitis de sigmoide, ciego y herida penetrante de abdomen. Fundamentos de las manifestaciones de la perforación de víscera hueca: Síntomas y signos. Radiología directa. -Perforación bloqueada o cubierta. Síndrome pilórico. Causas: úlcera de duodeno y gástrica prepilórica (por fibrosis cicatrizal-retráctil). Carcinoma gástrico que compromete el antro-píloro Síndrome pilórico puede ser parcial y total (según el grado de obstrucción). Sintomatología: tipo de vómito (muy abundante, claro sin bilis, eventualmente con alimentos ingeridos muchas horas antes). La pérdida de volúmenes de agua y electrolitos es muy importante (hipopotasemia). Índice de sospecha: Vómitos abundantes con alguna sospecha de antecedente de úlcera péptica. Diagnóstico: Rx directa y contrastada. Fundamento del manejo inicial: Sonda naso gástrica y reemplazo hidroelectrolítico intensivo y controlado clínicamente y con dosaje de electrolitos.

Ulcera GD aguda y trastornos agudos de la mucosa: Gastritis aguda hemorrágica

Ulcera Aguda Gastroduodenal (GD) y la Gastritis aguda hemorrágica pueden coexistir, tienen las mismas causas y complicaciones y actualmente conforman la Gastropatía aguda hemorrágica. Factores causales: AINES y Stress somático sostenido (pac de UTI, quemados, sépticos) Aumento de frecuencia en últimas décadas. Fundamento : Aumento importante en el consumo de AINES y la mayor y más prolongada estadía y del nº de pac. graves por el término de semanas (UTI). Características macroscópicas y endoscópicas. (Bibl.:Robbins, 3ª Ed.Pag 799-802) Manifestaciones –complicaciones: Hemorragia D. Alta - Diagnóstico: es endoscópico intrahemorrágico o posthemorrágico (inmediato).

Vólvulo gástrico (rotación del estómago a/alter. del tránsito y de irrigación)

Causas no hay una causa única, mas frecuente la laxitud ligamentosa. Se describen dos tipos: 1: Órgano axial o longitudinal: La curvatura Mayor gira sobre un eje vertical, produciéndose la torsión al rotar curvatura mayor hacia delante y luego hacia la derecha. 2: Transversal: La curvatura Mayor gira sobre un eje horizontal, produciéndose la torsión al rotar curvatura mayor y especialmente el fundus gástrico (su parte inferior e izquierda) hacia delante y luego hacia arriba. Puede ser intermitente y parcial. Una vez establecida la torsión total, suele evolucionar a una estrangulación (isquemia severa) con repercusión hemodinámica importante sobre el organismo. Cualquiera sea la causa y el tipo de la torsión gástrica determina una obstrucción gástrica progresiva. Manifestaciones: dolor intenso epigástrico y vómitos nunca biliosos. Distensión y timpanismo en hemiabdomen superior. Diagnostico: La sonda nasogástrica no progresa hasta el estomago. Radiológico: En formas completas sólo Rx Directa. En formas parciales o intermitentes es posible Rx contrastada.

Dilatación gástrica aguda: Cuadro que se caracteriza por comportarse como un íleo gástrico. Se produce una gran y rápida dilatación del estomago con pérdida por vómitos y por acumulación de gran cantidad de líquidos (agua y electrolitos) Vómitos abundantes y repetidos de líquido parduzco y aun oscuro de olor fétido. Diferencia con la obstrucción intestinal: Dolor cólico y presencia de RHA +. Causa: Se ha descrito asociada a distintos cuadros; quizá deba recordarse como que se presenta también en politraumatizados. SNG (sonda nasogástrica) obligada y es la base del tratamiento. En principio no es una patología de solución quirúrgica.

Fístula Gastroyeyuno-cólica: Es una comunicación producida entre el estomago, el yeyuno y el colon como resultado y consecuencia de una ulcera péptica, especialmente producida por la úlcera del estomago operado, por una ulcera de neoboca o sea gastroyeyunal forman un tumor inflamatorio absedado que se adhiere y luego se perfora y se abre al colon transverso. Cuando son de calibre mas o menos importante se produce un pasaje del contenido del colon al estomago y duodeno con fenómenos irritativos importantes, así como también diarreas. Difíciles de reconocer clínicamente en un comienzo, pueden llevar a la desnutrición severa. Diagnóstico: radiológico: mejor diagnostico (más específico por visualización de fístula) se obtiene con la Rx de enema contrastada (c/Ba) que con el contraste en estómago. Tratamiento quirúrgico de reconstrucción.

Tumores Gástricos

Benignos: Adenomas (Pólipos). Mayor porcentaje de malignización en la medida que son mas grandes (+de 2 cm), y cuando son múltiples (raros). Diagnostico: especialmente endoscópico. Leiomioma: Crecen en la pared del estomago suelen ser asintomáticos por sí mismos, en general benignos y se sospechan por Rx contrastada o por endoscopia. Diagnóstico por resección y An. Patológica.

Carcinoma Gástrico

Anatomía Patológica: macroscópica (Formas: ulcerado, ulcero vegetante, difuso o Linitis Plástica). Microscopía (95 % adenocarcinoma). Diseminación se hace en principio por vía linfática por los cuatro pedículos vasculares del estomago (drenaje linfático gástrico). También se disemina por contigüidad. Tardíamente por vía sanguínea a hígado, hueso y cerebro Manifestaciones: Pérdida de apetito (selectiva para la carne), molestias en epigastrio no específicas. Más tardíamente se palpa el bultoma o tumor epigástrico. Las manifestaciones suelen ser tardías. Cuando la localización es periorificial: techo gástrico (disfagia) y pilóricas (síndrome pilórico) pueden haber manifestaciones algo más precoces. Carcinoma Gástrico temprano: Invade mucosa y submucosa, sin serosa. Pueden llegar a existir metástasis ganglionares. (curación a 5 años 95%) Carcinoma in situ: Mucosa y no invade la capa basal, no hay ganglios afectados (curación 100%) Condiciones Preneoplásicas: Gastritis atrófica, hipertrófica (E. de Menetrier) y pólipos.

La ulcera gástrica encontrada en concomitancia con cáncer gástrico, hoy en día se interpreta que es más probable que se trate de un carcinoma ulcerado que de una ulcera malignizada, lo cual parece mucho más difícil.

Diagnóstico

Radiológico (No debe demorarse la radiología contrastada en pacientes de mas 40 años con sintomatología incierta). Endoscópico: Ante la más mínima alteración de la motilidad y de la mucosa debe realizarse la endoscopia. Se biopsia toda lesión anormal en el estomago para realizar diag. Histológico.

Diagnóstico precoz

Radiología y endoscopia (con anatomía patológica) en pacientes de mas 40 años. Fundamentos del Tratamiento quirúrgico: único tratamiento efectivo en lesiones pequeñas y no invasivas.-

Ver también