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Choque Monica - DDC

DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA

INTRODUCCION La displasia del desarrollo de la cadera (DDC), denominada también displasia de la cadera y que algunos autores todavía la denominan luxación congénita de la cadera, es una alteración en el desarrollo y relación anatómica de los componentes de la articulación coxo-femoral que comprende al hueso iliaco, fémur, cápsula articular, ligamentos y músculos. La DDC puede ser secundaria a causas intrínsecas y/o extrínsecas, que condicionan una relación anormal de la cabeza femoral y el acetábulo. La DDC es un proceso dinámico que muchas veces se resuelve espontáneamente y general la cadera se estabiliza hasta los dos meses de vida. El desarrollo de la cadera finaliza en la semana doce de gestación. Esta patología ocurre en cualquier momento, desde la concepción hasta la maduración esquelética.

DESARROLLO DEL TEMA DEFINICION La luxación congénita de cadera es el más común de los trastornoscongénitos y consiste en una pérdida de la relación entre la cavidad acetabularcomo continente y la cabeza femoral como contenido. La cabeza femoral se luxacon frecuencia y se encuentra desplazada fuera del acetábulo y se apoya en lapared lateral del hueso ilíaco (anterversión de la pelvis y rotación interna del miembro inferior).

Video 1: https://www.youtube.com/watch?v=1-nfUsZE_5o

ETIOPATOGENIA Se trata de un trastorno multifactorial.

- Factores inestabilizadores

Factores Genéticos: sobre todo demostrados por su incidencia familiar, y también su mayor frecuencia en niñas.

Factores hormonales: respuesta a las hormonas maternas que inducen laxitud ligamentosa.

Laxitud ligamentosa: se relaciona con la laxitud ligamentosa familiar.

En niñas suele haber un incremento a la respuesta a los estrógenos maternos, y en los niños un patrón de hiperlaxitud familiar.

- Factores desencadenantes

- Factores mecánicos

Posición intrauterina anormal: con un mayor riesgo para las nalgas completas completa, nalgas incompletas, y sobre todo en nalgas con extensión de rodillas. Otros factores relacionados con la posición intrauterina son el oligohidramnios, la tortícolis congénita, las deformidades de los pies y la primiparidad.

Posición extrauterina: se incrementa la incidencia con la colocación de los miembros inferiores en extensión y abducción.

Además los factores etiológicos se pueden clasificar como:

Prenatales: todos los relacionados con la postura (presentación, primiparidad, embarazo múltiple) Postnatales o del entorno: incluyen la postura postnatal y las influencias climáticas. Algunos factores actuarían tanto pre como post-natalmente, como por ejemplo la laxitud, que a su vez se puede considerar como un factor genético.

CLASIFICACIÓN Luxación típica Cadera luxada. La cabeza femoral está fuera del acetábulo. Se diagnostica con la maniobra de Ortolani. Cadera luxable. Es la cadera reducida, que se puede sacar del acetábulo mediante la prueba de dislocación. Se diagnostica con la maniobra de Barlow, la cual luxa la cadera Cadera subluxada. Es aquella en la cual se pierde en forma parcial la relación de la cabeza femoral con el acetábulo, pero no se logra luxar la cadera. Se diagnostica mediante la maniobra de Barlow.

Luxación teratológica Con frecuencia se usa como sinónimo de luxación antenatal. Ocurre en el periodo fetal, semanas antes del nacimiento, por lo que los cambios morfológicos adaptativos están presentes en el recién nacido.

CUADRO CLÍNICO La presentación de esta patología difiere en su cuadro clínico según sea el momento en que se examina al niño, si el compromiso es uni o bilateral o si la cadera es inestable, si está luxada o si corresponde a una displasia. Juega también un papel muy importante la experiencia del examinador y las condicio¬nes ambientales, la temperatura del medio ambiente, que debe ser agradable, la superficie de la mesa de examen, ojalá no muy dura y tibia, el niño debe estar tranquilo y relajado, de lo contrario el examen físico es muy difícil, especialmente la abducción.

Para una mayor facilidad he dividido la presentación clínica en tres períodos: de 0 a 45 días, de 45 días a 12 meses y 12 meses en adelante.

- De 0 a 45 días

Durante este período el diagnóstico es clínico y se busca la luxación y la inestabilidad de la cadera, no así la displasia acetabular; las radiografías son de difícil interpretación y con frecuencia la luxación se reduce en el momento de su toma, al traccionar los miembros inferiores; la ecografía puede jugar un papel importante siempre y cuando el examen sea dinámico y el ecografista tenga gran experiencia; inclusi¬ve, en países donde es rutinaria, es frecuente que se pasen por alto las displasias, no así las luxaciones.

Si la luxación es unilateral se encuentra el signo de Ortolani positivo, y se pueden encon¬trar los signos de Allis, Galleazzi, y asimetría de pliegues positivos si la cabeza está ascendida.

Si la luxación es bilateral, el único hallazgo va a ser la prueba de Ortolani positiva. Algunos signos como la limitación para la abducción, la línea de Shoemaker, el triángulo de Bryant, y la línea de Nelaton-Rose pueden ser negativos, puesto que aún no ha transcurrido el tiempo necesario para que se produzcan las retrac¬ciones musculares, responsables del ascenso del fémur.

Si la cadera es luxableuni o bilateral, única¬mente se va a encontrar como dato positivo la prueba de Barlow, y generalmente desaparece antes de la tercera semana de vida.

- De 45 días a 12 meses

Durante este período, el diagnóstico puede ser clínico y/o radiológico. Clínico por la presencia de signos que sugieren la luxación, y radioló¬gico por estudios que muestran la presencia de displasia o la confirman. Si la cadera está luxada, alrededor de los dos meses se inician las retracciones musculares y la cápsula se comienza a engrosar perdiendo laxitud, de tal manera que no se puede lograr fácilmente la reducción de la cabeza, por tanto, la maniobra de Ortolani con frecuencia es negativa, y la de Barlow, no se logra cuando está subluxada o es inestable.

Muchas de las líneas descritas para el examen físico, como la de Shoemaker, o el triángulo de Bryant, son anormales debido a que se ha ascendido la cabeza femoral; la dificultad radica en que entre más joven sea el niño, menos ascenso femoral hay con respecto del acetábulo, haciendo que estos signos sean de difícil apreciación; por el contrario, se puede encontrar con mayor facilidad y excursión el signo del pistón o telescopaje del fémur. Por regla general, en las caderas luxadas después de los 5 - 6 meses ya hay ascenso franco de la cabeza femoral y la extremidad tiende a la rotación externa.

- Luxación: si es unilateral, se puede encontrar asimetría de pliegues, los signos de Allis y Ga¬lleazzi positivos, desviación de los genitales, diferencia en la base del triángulo de Bryant y limitación para la abducción del lado compro¬metido, pero si la luxación es bilateral los ante¬riores signos no se manifestarán y los hallazgos van a ser el telescopaje, la limitación para la abducción y, si las caderas están ascendidas, se harán positivas las líneas de Shoemaker y de Nelaton-Rose; ocasionalmente en los niños menores se puede encontrar positivo el Or¬tolani, cuando la displasia es muy severa y la luxación recién se produce.

- Displasia: si la patología es unilateral, oca¬sionalmente se encuentra una diferencia en la amplitud de la abducción de las caderas, pero si es bilateral, el hallazgo clínico puede ser la retracción de los aductores, aunque no siempre se presenta. El diagnóstico de displasia simple acetabular en este grupo de edad es básicamente radiológico.

- Del año en adelante

El diagnóstico de luxación es mucho más fácil, ya que alrededor del año de edad el niño inicia la deambulación y es cuando aparece la cojera, caracterizada por el signo de Trendelemburg, además de los signos anotados anteriormente. Quizá el signo del pistón ya no sea manifiesto porque la cápsula comienza a adherirse a la cara lateral del ilíaco. Cuando el niño está de pie, en los casos de luxación unilateral, se encuen¬tra una escoliosis de columna, secundaria al acortamiento de la extremidad comprometida, y si la luxación es bilateral, se va a encontrar una gran hiperlordosis lumbar y la marcha es anadeante (de pato).

En caso de displasia de cadera lo único que se encuentra, muy ocasionalmente, es la limitación en la abducción de la o las caderas.

COMPLICACIONES Y SECUELAS

Necrosis avascular de la epífisis de la cabeza femoral. Recidiva de la luxación. Subluxación residual. Displasia del acetábulo Deambulación claudicante. Osteoartritis y artrosis.

EXPLORACIÓN FÍSICA

En el neonato los principales signos exploratorios son las:

Maniobra de Barlow: Es una maniobra provocativa de luxación y la de mayor utilidad en el recién nacido. Se toma la cadera de la forma descrita, se realiza una ligera abducción y presión axial, completando con presión en dirección lateral, sobre el trocánter menor con el pulgar lo que ocasiona una luxación que traduce una cadera luxable o displásica.

Maniobra de Ortolani: Es una maniobra de reducción, se realiza en abducción con presión a nivel del trocánter mayor y en ese momento se siente un chasquido o “clic” de entrada de la cadera femoral al acetábulo.

Otros signos clínicos son:

Asimetría de pliegues: Del muslo es un signo tardío que no tiene mayor importancia ya que muchos niños normales la presentan y solo cobra importancia en el lactante mayor y niños mayores, quienes en el lado luxado presentan un ascenso del pliegue glúteo-femoral. No valorable en las luxaciones bilaterales

Limitación de la abducción: Es el signo más importante en el lactante menor, después de los 12-14 días de vida, cuando ha recuperado su tonicidad normal, considerándose limitación anormal cuando la abducción es inferior a los 60 grados. No valorable en las luxaciones bilaterales.

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Dismetría: signos de Galleazzi o Ellis positivos: Es tardío y se debe al acortamiento de una extremidad, se manifiesta por la distinta altura a la que se encuentran las rodillas cuando se juntan los pies del niño colocado en decúbito supino, estando flexionadas las caderas y rodillas. No valorable en las luxaciones bilaterales.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Ecografía

Actualmente es la técnica diagnóstica de elección. Sus principales ventajas son que es una técnica no invasiva, que ha demostrado ser el método mejor y más seguro, válido para cualquier edad Su mayor utilidad diagnóstica se presenta al final del primer mes, y por ello se indica entre la 4ª y la 6ª semana en aquellos pacientes con factores de riesgo y exploración clínica dudosa. Su sensibilidad en la detección de DCC bordea 100%.

Radiología convencional

Durante los 2-3 primeros meses de vida, la cabezadel fémur no está osificada con lo que la lectura radiográfica y su interpretación es muy complicada. En este periodo de tiempo, un examen radiográfico no puede ir separado de un examen clínico. Por tanto, el papel de la radiología pasa a un segundo plano cobrando mayor importancia el estudio ecográfico. Hay dos posiciones radiográficas que destacan en el estudio de la cadera en este problema: AP de pelvis con 20º-30º grados de flexión de las caderas. Proyección de Von Rosen: caderas en abducción de 45º y máxima rotación interna. La interpretación radiológica en ambos casos dependerá de la osificación de la cabeza femoral. En la proyección de Von Rosen, cuando la línea que sigue el eje mayor del fémur pasa por el borde externo del acetábulo y se une a nivel lumbosacro, no hay luxación. Si la línea pasa por fuera del acetábulo y la unión a nivel vertebral es superior a la unión lumbosacra, hay luxación. Cuando existe núcleo de osificación de la cabeza femoral lo observaremos en el cuadrante inferomedial de los cuadrantes de Ombredanneque queda delimitado por la intersección de la línea de Hilgenreiner y de Perkins.

Línea de Hilgenreiner: une los vértices de ambos cartílagos trirradiados. Línea de Perkins: es la línea vertical que baja desde el punto más exterior del acetábulo. En la cadera normal debe cortar el extremo proximal del fémur, dejando a lo menos 2/3 de la superficie de la metáfisis por dentro de la línea. Si queda más de 1/3 fuera de la línea, hay evidencia de subluxación. Normalmente, se estudia la línea de Shenton(línea curva imaginaria, la forman la superficie inferior del cuello femoral y el borde inferior de la rama superior del pubis). En la displasia de cadera esta línea está alterada. Otro índice a evaluar es el ángulo acetabular (< 30º en el RN, < 20º a los 2 años)

El índice acetabulares el ángulo que se forma entre la porción ilíaca del acetábulo y una línea horizontal que pasa por el cartílago trirradiado Tras la osificación de núcleo epifisario femoral,un ángulo de Wibergmayor de 15º dará signo de normalidad. Un aumento en la distancia entre la parte superiordel fémur y el acetábulo es indicativo de luxación.

TRATAMIENTO DEPENDE DE:

Edad del paciente Estado general de salud y antecedentes médicos Tolerancia a determinados procedimientos Expectativas para evolución del trastorno Experiencia personal del profesional

El tratamiento debe de individualizarse y depende de la edad del paciente y la gravedad de la lesión, se sugiere el siguiente manejo.

Al nacer: la cadera inestable se maneja colocando la cadera en flexión y abducción por 1-3 meses. Se puede utilizar el arnés de Pavlik, la férula de Frejka u otros métodos.

De 1 a 6 meses: El tratamiento de elección es la colocación del arnés de Pavlik, con objeto de mantener la cadera con una flexión entre 90 y 110 grados y abducción entre 50 y 70 grados, por 3-4 meses. Si no se reduce se indica la reducción quirúrgica cerrada.

De 6 a 18 meses: se aconseja la reducción quirúrgica cerrada.

De 18 a 8 años: se indica la resección quirúrgica a cielo abierto.

CONCLUSIONES Se puede decir que la displasia de cadera es un problema común y que el diagnostico inmediato y el tratamiento adecuado pueden corregirlo, debido a los cual es recomendable que bebes mayores de 3 meses hagan su control periódicamente. En la actualidad existen varios productos para evitar este problema, pero se debe acudir al medico especialista, para que el nos prescriba según el caso sea necesarios.

BIBLIOGRAFIA http://cemesbolivia.com/pediatria/displasia-de-la-cadera/ http://www.traumatologiainfantil.com/es/cadera/displasia-de-cadera http://miss-briseyda-fisioterapia.blogspot.com/2014/01/displasia-de-caderas.html https://www.onsalus.com/displasia-de-cadera-sintomas-tratamiento-y-ejercicios-17835.html